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Otitis externa, media y colesteatoma

OTITIS EXTERNA

Se define como toda inflamación y/o infección ya sea del conducto auditivo externo, pabellón auricular, pared externa de la membrana timpánica o en conjunto.

Entre los factores de riesgo que podemos encontrar son, el uso de isótopos, baño en albercas, cuerpo extraño o padecer diabetes.

Existen distintos tipos de otitis externa, los cuales serán mencionados a continuación.

Otitis externa difusa aguda bacteriana

También conocida como la otitis del nadador, se considera que es la más frecuente entra las otitis externa.

Producida por bacterias gram negativas como pseudomonas Aeruginosa y staphylococcus aureus. Se ve favorecida por factores que modifican el pH del conducto auditivo externo, tal es el caso del baño en albercas, erosiones o limpieza con isótopos, entre otros.

Síntomas
Otalgia intensa.
Signo del trago positivo.
Otorrea.
Sensación de taponamiento.
Prurito.

En la otoscopia se puede observar eritema y edema del conducto que puede llegar a ocluirlo, produciendo hipoacusia. También se observa eritema de membrana timpánica, celulitis del pabellón auricular y piel adyacente así como linfadenitis regional.

Diagnóstico
Clínico

Otoscopia
En caso de presentar una otoscopia normal, se debe de investigar otras causas de otalgia como disfunción de la articulación temporomandibular, alteraciones dentales, faringitis, amigdalitis, artritis de la columna cervical, dolor neuropático o disfunción de la trompa de Eustaquio.
Tratamiento

Principalmente será tópico, con gotas de ciprofloxacino, polimixina o gentamicina, con o sin corticoides. Además, se deberán de aspirar las secreciones y evitar mojar el oído.
En caso de pacientes que tengan una infección persistente e inmunocomprometidos, se administrará antibiótico vía oral, de preferencia ciprofloxacino.

Seguimiento y vigilancia

Indicar al paciente que acuda a urgencias si presenta cualquiera de los siguientes datos de alarma: incremento del dolor o ausencia de mejoría después de 48-72 horas de tratamiento; eritema y edema con celulitis del pabellón auricular; aumento de la hipoacusia o de la plenitud ótica y fiebre.
También se debe de citar al paciente 10 días después de iniciado el tratamiento.

Otitis externa localizada (Forunculosis)

Infección de una glándula polisebácea del conducto auditivo externo por staphylococcus aureus.

Síntomas:
Otalgia
Signo del trago positivo
Si se fistuliza, habrá otorrea.

En la otoscopia se podrá observar una inflamación circunscrita en el tercio externo del canal auditivo externo.

Diagnóstico:
Clínico
Otoscopia

Tratamiento
Se deberá iniciar el tratamiento con cloxacilina o amoxicilina-ácido clavulánico vía oral y mupirocina o bacitricina tópica.
Se debe de colocar drenaje si fluctúa.
Otitis externa crónica

Se refiere a una otitis externa difusa causada por el engrosamiento de la piel del conducto auditivo externo. es el resultado de una otitis externa recurrente o persistente, provocada por una infección e inflamación de bajo grado que ha durado más de 6 meses.

Síntomas
Prurito crónico
Malestar local
Descamación del conducto auditivo externo.
Hipoacusia.

En el examen físico encontraremos ausencia de cerumen, piel seca hipertrófica, secreción purulenta y estenosis del canal. Cuando se manipula el pabellón auricular y el conducto auditivo será molesto para el paciente.

Diagnóstico: clínico y otoscopia

Tratamiento

Consiste en limpieza frecuente del conducto auditivo externo y la aplicación de antibiótico en gotas y esteroides.
En casos recurrentes o con estenosis importante es necesario realizar una plastia del canal.
Otitis externa eccematosa

Se define como una dermatitis con descamación del tercio externo del canal auditivo externo.
Iniciará con brotes de prurito intenso, eritema y lesiones cutáneas.
Suele estar relacionada con alergias a ciertos alimentos como el huevo, leche, cacahuates, soya y harinas. También puede desencadenarse por situaciones de estrés.
La menstruación y el embarazo tienden a desencadenar o empeorar los síntomas.

Diagnóstico: clínico y otoscopia.

Tratamiento: será con pomadas o soluciones de corticoides. Así como la limpieza de las lesiones. Se pueden utilizar antihistamínicos orales.
Otitis externa maligna o necrotizante

Es una infección progresiva y potencialmente fatal provocada principalmente por pseudomonas Aeruginosa, poco frecuente pero muy grave con una tasa de mortalidad del 50%.
Se presenta con mayor frecuencia en pacientes ancianos, diabéticos no controlados, debilitados o inmunocomprometidos.

Signos y síntomas
Afecta al canal auditivo externo.
Otalgia intensa.
Otorrea persistente.
Esta sintomatología no mejora con tratamiento habitual.

Con la otoscopia podemos observar tejido de granulación con formación de pólipos y esfacelos en las paredes del conducto. Posteriormente, se produce necrosis de estructuras adyacentes como tejido blando, hueso y cartílago, así como afectaciones craneales. También puede afectar el par craneal VII con parálisis facial, y si se extiende a la base del cráneo afectando al agujero yugular o rasgado posterior, aparece el Síndrome de Vernet (IX, X, XI) y si además afecta al canal del hipogloso, aparecerá el síndrome de Collet-Sicard.

Diagnóstico:
Clínico.
Otoscopia.
Tomografía computarizada.

Tratamiento

Es necesario un tratamiento hospitalario con antibioterapia intravenosa prolongada, aproximadamente por 6 semanas, con Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacino, Ceftazidima o Cefepima, combinado con cirugía en algunas ocasiones. Se puede realizar una mastoidectomía con o sin descompresión del nervio facial, resección parcial del hueso temporal o una petrosectomía.
Otomicosis

Es una infección del canal auditivo externo ocasionado por hongos, principalmente por aspergillus y candida. Puede estar favorecida por el uso prolongado de antibióticos, manipulaciones, entrada de agua y otitis externas bacterianas previas.

Síntomas
Prurito intenso.
Otorrea densa, grumosa y blanquecina.
Sensación de llenado.
Hipoacusia.

La otoscopia revela eritema de la piel del conducto y crecimiento de hifas color blanquecino en caso de Candida y negruzcas si se trata de Aspergillus.

Diagnóstico: clínica y otoscopia.

Tratamiento: aspiración, limpieza y acidificación del conducto auditivo externo, en conjunto de antifúngicos tópicos como clotrimazol o bifonazol.
En inmunocomprometidos se recomienda el uso de itraconazol vía oral.

Zóster ótico o Síndrome de Ramsay Hunt

Se refiere a una infección del nervio facial afectando principalmente al ganglio geniculado, provocado por el virus varicela zóster.

Síntomas:
Vesículas cutáneas en membrana timpánica, conducto auditivo externo y pabellón auricular.
Sensación de quemadura.
Prurito.
Parálisis facial.
Otalgia.
Vértigo.
Hipoacusia.

Diagnóstico: clínico, otoscopia.

Tratamiento

Será con corticosteroides en dosis decrecientes, así como antivirales tales como Aciclovir.

Miringitis Bullosa

Infección por Mycoplasma pneumoniae que afecta principalmente a la membrana timpánica. Suele ser precedida de una infección de la vía aérea superior.

Síntomas:
Produce ampollas de contenido seroso o serohemático. Se acompaña de otalgia intensa súbita que cede con la rotura de las ampollas, provocando otorragia.

Diagnóstico: clínico y otoscopia.

Tratamiento
Suelen curarse espontáneamente después de los primeros 3 o 4 días. Si no sucede se deberá de comenzar con antibioterapia oral (cloranfenicol, ciprofloxacino, garamicina, etc.) para evitar que se convierta en una sobreinfección bacteriana o una otitis media aguda.

Otitis media
Se refiere a un proceso inflamatorio a nivel del oído medio.
De acuerdo al tiempo de evolución se subdivide en:
Aguda. Cuando el proceso dura menos de 3 semanas.
Recurrente: 3 episodios o más de OM en un periodo de seis meses, o 4 episodios o más en un periodo de 12 meses, con curación completa de signos y síntomas.
Subaguda. Cuando la infección perdura de 3 semanas a 3 meses.
Crónica. Cuando la enfermedad se prolonga por más de 3 meses.
Clasificación

Otitis media aguda
Recurrente
Otitis media serosa, secretoria o con derrame
Otitis media Crónica
Supurativa
No supurativa
Otitis media aguda
Es una infección supurada viral o bacteriana aguda de la cavidad del oído medio, de presentación súbita y corta duración, donde concurren otalgia, otorrea, fiebre, irritabilidad, anorexia, vómito y otros síntomas. La membrana timpánica puede presentarse protruyente e hiperémica.
Es la enfermedad infecciosa más frecuente en el niño, la prevalencia más alta afecta a los niños entre 6 meses y 2 años. A los 2 años de vida más del 70-80% de los niños ha presentado por lo menos un episodio.

Los episodios se incrementan ante factores de riesgo como cambios bruscos de temperatura, y se ha presentado en mayor medida en el género masculino, en niños de bajo peso al nacer, que asisten a guarderías infantiles, con alteraciones craneofaciales, alergias o mala alimentación, y ante la exposición al tabaquismo o la polución.

Recurrente: Cuando hay tres episodios o más en un periodo de seis meses, o cuatro episodios o más en un periodo de 12 meses, con curación completa de los síntomas y signos entre episodios.

Fisiopatología
La mayoría de las infecciones agudas del oído medio se presentan después de una infección viral de las vías respiratorias superiores, debido a la inflamación, disfunción u obstrucción de la trompa de Eustaquio. Esta disfunción de la trompa de Eustaquio favorece el desarrollo de infecciones y derrames en el oído medio.

Otras causas que alteran las funciones de la trompa de Eustaquio: inflamación secundaria a alergias, pólipos, colesteatomas o granulomas. Neoplasias a nivel nasofaríngeo o tejido adenoideo. Deficiencia de los músculos periestafilinos (niños con paladar hendido), trompa anormalmente flácida.

Cuando se obstruye la trompa, se altera el transporte mucociliar y hay estasis de las secreciones del oído medio. Además, la absorción de los gases de la cavidad timpánica crea una presión negativa intratimpánica que, cuando la trompa se abre, ésta succiona bacterias de la nasofaringe, las cuales pueden proliferar y causar una infección en el oído medio. Las bacterias también pueden introducirse al oído medio por reflujo o por una insuflación activa, lo que provoca una reacción inflamatoria dentro de las cavidades del oído medio.

Agentes patógenos
Muchos estudios, mediante timpanocentesis, han identificado Streptococcus pneumoniae (hasta 40%), Haemophilus influenzae (25 a 30%), y Moraxella catarrhalis (10 a 20%) como los microorganismos principales que causan OMA. Los agentes patógenos identificados con menor frecuencia incluyen estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y microorganismos gramnegativos, como Pseudomonas aeruginosa.
Agentes virales: virus sincitial respiratorio, parainfluenza e influenza.
Manifestaciones clínicas
Síntomas agudos de infección: Otalgia y fiebre. La otalgia generalmente es de aparición súbita y muy intensa.
Evidencia otoscópica de inflamación en el oído medio: Inflamación y abombamiento de la membrana timpánica.
Presencia de un derrame en el oído medio: otorrea.
Hipoacusia.
Niños:
Buscar manifestaciones otalgia que pueden incluir el roce de la oreja afectada, irritabilidad y trastornos del sueño.
No refieren la hipoacusia.
En el 93% de los casos los niños con otitis media aguda presentan rinorrea, tos o congestión nasal, antes o al tiempo del diagnóstico, síntomas causados por una infección viral que favoreció la colonización de la nasofaringe, la disfunción de la trompa de Eustaquio y la introducción de gérmenes patógenos al oído medio.

Los signos y síntomas dependerán de la evolución clínica. Se distinguen 4 fases:
Etapa de tubotimpanitis: Discreta hiperemia en el mango del martillo, acortamiento del reflejo luminoso y reducción de la movilidad de la MT.
Datos inespecíficos de plenitud aural o molestia, irritabilidad Correlacionar mucosa nasal y faríngea.

Fase hiperémica: MT congestionada y opaca, hipomóvil y dolorosa a la palpación neumática. Otalgia, malestar general, fiebre de 39°C o más, plenitud aural pronunciada.
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Fase exudativa: la membrana timpánica pierde las referencias anatómicas, está engrosada, congestiva y abultada.
Hipoacusia, otalgia intensa, fiebre severa. Reacción mastoidea (sobre todo en niños y lactantes).

Fase supurativa: MT abombada, hiperémica, tensa, inmóvil y en ocasiones con zonas amarillentas que denotan líquido y necrosis. Ocurre perforación y drenaje de líquido hemorrágico, purulento.
Fiebre >40°C, otalgia intensa y pulsátil. Cuando hay perforación cesa el cuadro clínico.
Diagnóstico
1. Signos y síntomas de enfermedad locales o sistémicos:
Otalgia, otorrea, fiebre, irritabilidad, etc.
2. Pruebas audiométricas que denotan hipoacusia conductiva:
Weber: lateralizado al oído enfermo o al más enfermo.
Rinne: conducción ósea mayor que la conducción aérea.
3. Otoscopía
Diagnóstico diferencial.
Otitis externa aguda: signo del trago positivo
Miringitis bullosa: secreción, hipoacusia y en la otoscopía se ven las ampollas en el tímpano.
Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt): además del dolor hay erupciones en el pabellón auricular y boca, debilidad facial, pérdida de sabor, etc.
Traumatismos
Cuerpos extraños
Otalgia referida: secundaria a problemas de la articulación temporomandibular, lesiones o cáncer de faringe y problemas dentales.

Tratamiento

Tratamiento médico.
1. Reducción de los síntomas agudos (otalgia y fiebre):
Paracetamol: 15-20 mg /kg dosis cada 4 -6 h; máx. 2,6 g/día v.o
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis.
Antihistamínicos solo en pacientes con alergia demostrada.
2. Antibióticoterapia:
– De primera línea: amoxicilina (50 a 90 mg/kg/día suministrados en 2-3 dosis divididas durante 10 días); cefaclor (40-50 mg/kg/día, 2 dosis).
– Bacterias productoras de betalactamasas: amoxicillina + ácido clavulánico (50-90 mg/kg/día, 2-3 dosis).
– En alérgicos a betalactámicos: eritromicina 30-50 mg/kg / día por 10 -14 días.

Tratamiento quirúrgico.
Indicaciones:
Pacientes graves
Complicaciones supurativas
Dolor intenso
Falta de respuesta al tratamiento médico.

Timpanocentesis:
Aspiración trastimpánica con aguja del contenido del oído medio.
Indicada sólo en cuadros graves con el fin de reducir la presión y la otalgia, o ante pacientes que no responden al tratamiento o presentan alguna complicación.

Miringotomía
Incisión a través de la membrana timpánica.
En niños con OMA recurrente puede indicarse la miringotomía con colocación de drenajes transtimpánicos.
Otros procedimientos quirúrgicos como la mastoidectomía simple se recomiendan ante complicaciones como mastoiditis y absceso subperióstico, entre otros.

Complicaciones
Las complicaciones de la otitis media aguda se clasifican de acuerdo con la diseminación y localización de la infección a las estructuras vecinas del oído medio. Se clasifican como:
Intratemporales: hipoacusia conductiva y neurosensorial, perforación de la membrana timpánica, otitis media crónica con o sin colesteatoma, mastoiditis aguda coalescente, parálisis facial, laberintitis aguda, timpanoesclerosis y granuloma de colesterol.

Intracraneales: meningitis, encefalitis, absceso cerebral, absceso subdural, trombosis del seno sigmoideo, hidrocefalia otítica y absceso subaracnoideo.
Sistémicas: bacteremia, septicemia, artritis séptica y endocarditis bacteriana.
Otitis media aguda serosa o con efusión
Es una enfermedad caracterizada por una colección de líquido en el oído medio, sin signos o síntomas de infección aguda del oído.
La duración media de la efusión es de seis a diez semanas, pero en algunos casos son más persistentes.

Se diferencia de la otitis media aguda (OMA) en que esta última se caracteriza por aparición de signos y síntomas de inflamación del oído medio con inicio agudo, fiebre y dolor asociado a la presencia de efusión del oído medio.

Incidencia: pico entre los dos y cinco años de edad.
Causas
Puede ocurrir espontáneamente debido a la mala función de la trompa de Eustaquio (ej. Paladar hendido), o como una respuesta inflamatoria después de un episodio de otitis media aguda.

Manifestaciones clínicas
El síntoma principal es deterioro en la audición, ya que el derrame del oído medio produce una hipoacusia de tipo conductivo.
Otros: Dolor de oído leve e intermitente y plenitud aural, irritabilidad.

Diagnóstico
Otoscopía: membrana timpánica íntegra pero retraída y opaca, con niveles hidroaéreos y burbujas, aspecto azulado.
Tratamiento
La mayoría de los casos se resuelve de manera espontánea.
Vasoconstrictores y aintinflamatorios.
El tratamiento quirúrgico utilizado con más frecuencia es la miringotomía con inserción de un tubo de ventilación, con adenoidectomía o sin ella.

OTITIS MEDIA CRONICA

Cuadro de inflamación crónica del oído medio que genera un cuadro de otorrea purulenta crónica o recidivante.

Cursa sin otalgia y se acompaña de hipoacusia variable en función de las lesiones del tímpano y de la cadena osicular.

Se puede clasificar en otitis media crónica no supurativa (perforación de la membrana timpánica) y otitis media crónica supurativa (exudativa, sin colesteatoma o con colesteatoma).
OTITIS MEDIA CRÓNICA NO SUPURATIVA
La otitis media crónica no supurada se caracteriza por la presencia de un derrame no purulento en el oído medio, perforaciones crónicas de la membrana timpánica, atelectasias de la membrana timpánica, lesiones de la cadena de huesecillos, timpanoesclerosis y granulomas de colesterol.

Las perforaciones de la membrana timpánica se consideran como crónicas, cuando persisten durante un periodo mayor de tres meses.
Perforación timpánica: Es una abertura o agujero en la membrana timpánica.
Se clasifican en:
Centrales: Si alrededor de toda la perforación existe remanente.
Marginal: Si en algunos de sus bordes no existe remanente y está en contacto con la pared del conducto auditivo externo.
Subtotal: Cuando existe un pequeño remanente de anillo timpánico.
Total: No existe remanente alguno.

Exploración: Las principales estructuras a valorar son:
Conducto auditivo externo: extrayendo cerumen, costras hemáticas, secreciones, etc.
Membrana Timpánica: Identificando la pars flácida y la pars tensa.
Cadena osicular: Valorar localización e integridad o erosión.
Mucosa de la caja timpánica: A través de la perforación debe observarse si es delgada y pálida, si la mucosa está engrosada, hiperémica, polipoide o existe secreción purulenta.
Trompa de Eustaquio: Se utilizan las maniobras de Valsalva y la de Toynbee (deglución con nariz cerrada) para valorar su permeabilidad.

Tratamiento
– Médico.
Prevención de las infecciones mediante la protección del oído con tapones de algodón con vaselina al bañarse y durante las actividades acuáticas.
Cuando hay supuración: inicia con la limpieza y aspiración cuidadosa de las secreciones en el conducto auditivo externo.
Cuando se encuentran pólipos o tejido de granulación, éstos se extraen y su base se cauteriza con nitrato de plata.
Posteriormente se procede a la aplicación de antibióticos tópicos en combinación con esteroides.

– Quirúrgico.
El 90% de las perforaciones agudas se reparan espontáneamente, en caso contrario se realiza timpanoplastía.

OTITIS MEDIAS CRONICA EXUDATIVA

Liquido en oído medio sin signos o síntomas de infección, el cual persiste por mas de 3 meses, ya sea desde su inicio o a partir del diagnostico.
Es una de las enfermedades más comunes en la infancia, se presenta en 90% de los niños antes de la edad escolar, su mayor incidencia es entre los 2-5 años. Su desarrollo durante el periodo del lenguaje puede generar efectos negativos.
Constituye la causa mas común de hipoacusia adquirida en la infancia

Fisiopatología:
La mayoría de los casos esta precedidos por una infección de vías aéreas superiores o un episodio de OMA , los cuales pueden desencadenar modificaciones como un aumento en la producción de moco, disminución del batido ciliar de la nasofaringe, una promoción inflamatoria de nasofaringe y modificación de la respuesta inmunológica innata y adaptativa.

La mucosa del oído medio secreta moco, el cual se acumula por las alteraciones, ya sea una sobreproducción o alteración en su eliminación

Manifestaciones clínicas:
Se puede considerar asintomática, el síntoma mas frecuente es la reducción auditiva
Sensación de bloqueo, llanto o que el niño tire del pabellón auricular

Diagnostico:
Otoscopia neumática  congestión e hipervascularidad de la membrana, opacidad, burbujas y datos de presión negativa (hipomovilidad de la membrana timpánica y horientalizacion del mango del martillo con prominencia de su apófisis corta)

Audiometría  valorar la gravedad de la disminución auditiva y ayuda en las decisiones terapéuticas

Tratamiento:
Objetivo: mejorar la audición y prevenir cambios irreversibles
Observación  expectante por 3 mese a partir del diagnostico.
Muchos casos no requieren tratamiento, como en una afección auditiva leve. Hay un porción significativa de pacientes que presentan una curación espontanea.
Se debe considerar el tratamiento temprano cuando se presentan factores que nos hablan de una baja probabilidad de remisión, como la estación en la que se presenta (julio-diciembre) o una alteración auditiva bilateral mayor a 30 dB. Para evitar un retraso en el desarrollo del lenguaje.
Se puede dar la resolución cuando se equilibran las presiones del oído medio con la presión atmosférica.
El uso de antibióticos debe ser bien analizado, evaluar riesgo beneficio, ya que no son una herramienta de tanta ayuda y además pueden dar efectos colaterales significativos como gastroenteritis y reacciones atópicas.
Tratamiento quirúrgico:
Inserción de tubos de timpanostomia
Objetivo la ventilación del espacio del oído medio para mejorar los umbrales auditivos, una ventilación prolongada puede ayudar a disminuir la inflamación crónica de la mucosa.
Complicaciones
Miringoesclerosis
otorrea purulenta
Perforación residual
Tubos para corto plazo (oval), permanecen en la membrana timpánica por 12 meses
Tubos a largo plazo (en T), pueden permanecer ahí durante varios años.
Existe una alta incidencia de perforación residual después del uso a largo plazo, así que no se deben utilizar en los casos no complicados.

Adenoidectomia
En este proceso se puede resolver la obstrucción nasal, mejorar la función de la trompa de Eustaquio y además se elimina un reservorio potencial de bacterias.
Pero no se considera el procedimiento de elección por los factores de riesgo como la hemorragia, se debe considerar como tratamiento solo cuando se requiere un inserción repetida de tubos para OME recurrente.

Prevención:
Prevenir las infecciones mediante la protección del oído con tapones de algodón con vaselina al bañarse y durante las actividades acuáticas.
Elegir la alimentación con leche materna, evitar el uso del biberón en posición supina y la no exposición al tabaquismo
OTITIS MEDIA CRONICA SUPURATIVA SIN COLESTEATOMA

Se define como un exudado persistente o intermitente a través de una membrana timpánica que no está intacta (es decir, perforación o tubo de timpanostomía).

Se puede presentar a cualquier edad, sin diferencia de sexo y con un predominio en niños y adultos jóvenes.

Fisiopatología:
La otitis media crónica puede ser el resultado de una infección por OMA, que genera como complicación una perforación en la membrana timpánica lo que promueve la contaminación del oído medio con la flora del conducto auditivo externo.
Otras teorías proponen que la persistencia crónica de una otitis media con derrame provoca cambios degenerativos y degradación de la capa media fibrosa de la membrana timpánica lo cual la vuelve mas propensa a una atrofia, retracción, perforación de la membrana, y finalmente la otitis media crónica

Los mecanismos perforación crónica pueden ocasionar infecciones continuas por dos mecanismos:
1) bacterias contaminan la hendidura del oído medio directamente a partir del oído externo, se pierde la barrera física protectora membrana timpánica
2) MT es un “cojín gaseoso” para el oído medio, previene el reflujo de secreciones nasofaríngeas por la trompa de Eustaquio

Agente:

El 50% de las infecciones es polimicrobiana
La Pseudomonas aeruginosa 48% a 98% de las secreciones en la OMCS
La cual produce proteasas, lipopolisacáridos y otras enzimas favorecen la infección, dañan la mucosa, necrosan y destruyen al hueso.
El Staphylococcus aureus 15% a 30%
gram-negativos Klebsiella pneumoniae (10% a 21%)
Proteus sp. (10% a 15%).

Signos y síntomas:
otorrea, intermitente o continua
reducción auditiva.
exudado mucopurulento, la infección crónica del puede ocasionar la formación de pólipos o tejido de granulación otorrea teñida de sangre.

Para visualizar la membrana es necesaria la succión del exudado del conducto auditivo externo, se puede observar atraves de la perforación una mucosa edematosa

Diagnostico:
Puede efectuarse por valoración clínica, no es usual que se indique la investigación radiográfica.
Los rastreos por medio de tomografía computarizada (CT) son útiles para definir la estructura ósea y son esenciales si se sospecha extensión intracraneal de la infección.

Tratamiento:
Objetivos  eliminar la infección y prevenir mayor infección además de restaurar funcionamiento normal del oído medio.
1. Higiene auricular
Se debe eliminar el exudado del conducto auditivo externo para que el fármaco tópico alcance el oído medio en una concentración adecuada.
2. fármacos
Antibióticos tópicos
Quinolonas son el fármaco de primera elección, tienen excelente actividad antipseudomonas, y este es uno de los patógenos principales, además carecen de un efecto ototóxico. (ofloxacina)

Corticoesteroides
Tienen propiedades antiinflamatorias que ayudan a la mucosa, lo que permite una mejor absorción del antibiótico

Cando hay un exudado abundante se puede aplicar irrigaciones con una solución al 50% de vinagre blanco diluido en agua tibia, antes de los medicamentos tópicos.

Antibióticos sistémicos
Tienen poca penetración en el oído medio los mas utilizados con la Ciprofloxacina, ofloxacina antiseudomónica. Pero no son recomendados en niños por el riesgo de generar artropatías. En estos casos las penicilinas de amplio espectro, como piperacilina y cefalosporinas, vía parenteral, son el antibiótico sistémico de elección.

Si funciona el tratamiento médico, y si el paciente se encuentra asintomático, no es necesaria mayor intervención.
Si la otorrea recurre o persiste a pesar del tratamiento médico o el individuo se siente discapacitado por una pérdida auditiva de conducción residual, ha de considerarse la intervención quirúrgica.

Tratamiento quirúrgico
1. Timpanoplastia
La intervención se debe realizar cuando la infección se ha tratado de manera adecuada y la mucosa del oído medio está sana, ya que la posibilidad de una evolución exitosa se incrementa.
Se puede realizar una timpanoplastia, con reparación de la membrana timpánica y de la cadena osicular (si fuere necesario)

2. Cirugía timpanomastoidea
Puede ser una opción en los casos resistentes al tratamiento médico.
Los objetivos de este procedimiento son airear el oído medio y la mastoides, retirar el tejido con inflamación crónica, reparar la alteración timpánica y reconstruir la cadena osicular.
COLESTEATOMA

Es un tumor de tejido epidérmico de epitelio Escamoso en oído medio, apófisis mastoides o epitimpano. Es un saco blanquecino compacto que en la porción central contiene escamas de queratina dispuestas concéntricamente y en la porción periférica, denominada matriz, presenta un epitelio queratinizante que genera la porción central.
El término colesteatoma designa una enfermedad caracterizada por su comportamiento seudotumoral, es capaz de destruir el hueso y de producir enzimas osteolíticas. Estas destruyen el tejido óseo circundante, dañando la cadena de huesecillos y exteriorizando el proceso fuera del oído medio.
Según la etiología el colesteatoma se ha clasificado en:
Congénito
Adquirido, Los cuales a su vez se pueden dividir en primarios y secundarios.

Congénito:

Presenta restos epiteliales de origen embrionario, existentes en el oído, con membrana timpánica íntegra, en ausencia de antecedentes de supurativos.

Se piensa que surgen de involuciones embrionarias o restos de células epiteliales. Éstos restos se encuentran detrás de una membrana timpánica intacta, no tienen continuidad con el conducto auditivo externo y no se reconocen factores etiológicos como perforaciones de membrana timpánica o historia previa de infecciones en el oído.

Generalmente son asintomáticos y por lo regular se detectan cuando la tumoración crece a un tamaño suficiente que afecta la función de la cadena osicular y se presente pérdida auditiva.
Criterios para el diagnóstico clínico de colesteatoma congénito:

Masa blanca medial a la membrana timpánica.
Pars flácida y tensa de aspecto normal.
Sin historia de otorrea o perforaciones
Ausencia de antecedentes de procedimientos quirúrgicos otológicos.
Antecedente de otitis media aguda no es criterio de exclusión

Colesteatoma adquirido primario
Son los mas comunes representan el 9 0 % de los casos
En estos hay una invaginación progresiva de la membrana timpánica a nivel de la pars flaccida, hacia el ático del oído medio (epitímpano posterior), su desarrollo esta favorecido por hipopresión que se puede asociar a un mal funcionamiento de la Trompa de Eustaquio
constituidas las retracciones el patrón migratorio normal del epitelio escamoso se altera, lo que ocasiona la acumulación de detritos de queratina en el saco del colesteatoma.
Los colesteatomas del ático se originan en los defectos de la pars fláccida, al erosionar las estructuras óseas del epitímpano, incluyendo a los huesecillos, provocan una hipoacusia de conducción
Datos físicos
retracción de la pars flaccida o pars tensa
retracción contienen una matriz de epitelio escamoso, detritos queratínicos
otorrea purulenta fetida, pólipos y tejido de granulación
erosión osicular

Colesteatoma adquirido secundario
Hay una atrapamiento del epitelio escamoso del conducto auditivo externo dentro de la caja del tímpano
Las características vana depender de la causa
perforación de la membrana timpánica
Matriz epitelial escamosa, detritos queratínicos son visibles a través de la perforación

implantación epitelio escamoso
Esto se puede producir en una cirugía o por una perforación antigua que ha cerrado, la membrana timpánica parecer relativamente normal.
Síntomas clásicos del colesteatoma son:

La sintomatología es escasa y preocupa poco al paciente

1. Supuración permanente o intermitente del oído.
supuración mal oliente, fétida, a menudo poco abundante
2. Mal olor del oído
Cuando el colesteatoma no está infectado, éste no se presenta
3. No se produce fiebre
4. Generalmente no produce dolor
5. Puede que exista o no hipoacusia.
Inicialmente suele ser conductiva, podría hacerse sensorial si se han instaurado complicaciones laberínticas

EXPLORACIÓN
La exploración clínica muestra un tímpano con una perforación situada en la pars flácida abierta de donde puede salir la supuración o las escamas blanquecinas del colesteatoma.
Casos más avanzados una destrucción casi total de la membrana timpánica con presencia de detritos epiteliales, mezclados con supuración amarillenta o verdosa y cúmulos de cerumen

DIAGNÓSTICO:

Existe consenso en que el diagnóstico no se hace mediante estudios radiológicos, sino a través de la observación clínica, los estudios de imagen solo nos ayudan a delimitar la lesión para el procedimiento quirurgico y nos indican complicaciones endocraneanas.
Otoscopia:
Se observará una perforación timpánica marginal en la región atical con escamas blanquecinas en el oído medio

Audiometría:
La hipoacusia de conducción que determine la audiometría, dependerá de la ubicación y expansión del proceso.
Hipoacusia neurosensorial detectada, puede indicar erosión del peñasco

Tomografía computada:
Con proyecciones coronal y axial, permiten delimitar la extensión de las erosiones óseas y plantear la intervención quirúrgica.

Resonancia magnética:
Útil ante la sospecha de invasión por el colesteatoma de la cavidad endocraneana

TRATAMIENTO
Medidas terapéuticas
Se deben retirar los detritos infectados en el conducto auditivo
no dejar que el agua invada los oídos para prevenir
aplicar fármacos ototópicos Contra los microorganismos bacterianos usuales

Tratamiento quirúrgico:
Objetivo:
evitar la aparición de complicaciones, y no el mejorar la audición
Eliminar la formación colesteatomatosa y evitar su recidiva.
Controlar la sobreinfección.
Recuperación funcional de la pérdida auditiva.

timpanoplastia
mastoidectomía
Abierta (radical o radical modificada)
Cerrada (conservando la pared posterior del conducto auditivo externo)
ulterior reconstrucción tímpano (osicular funcional auditiva)

 

Fuente:

Campos L, Barrón M, Fajardo G. (2014). Otitis media aguda y crónica, una enfermedad frecuente y evitable. Revista de la facultad de medicina de la UNAM. Vol. 57, N.o 1.
Lalwani, A. (2008). Diagnóstico y tratamiento en otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello. 2da Ed. Estados Unidos: McGrawHill.
Dibildox, J. (2013). Temas selectos en otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. México: Prometeo editores.
Manual CTO de medicina y cirugía. Otorrinolaringología. 8va edición. Grupo CTO. CTO editorial.
Perez M, Mejía M, Gutierrez O. (2008). Guía para el diagnóstico y tratamiento de la Otitis Media con Efusión. Asociación Colombiana de Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial, ACORL
Mora, E., Rosell, A., Daza, M. (2014). Manual CTO de medicina y cirugía, otorrinolaringología. Madrid: CTO. Ed. 1ª.
Hill, J., Paleri, V. (2010). An atlas of investigation and management. Ent infections. Oxford: clinical publishing. Ed. 1ª.