glaucoma

Glaucoma: definición, tipos, diagnóstico y tratamiento

Glaucoma

Secreción y Drenaje del humor acuoso

La producción del humor acuoso se realiza por 2 pasos:
1. Ultrafiltrado del plasma por el estroma del cuerpo ciliar
2. Formación del humor acuoso a partir de este filtrado, a través de la barrera hematoacuosa.

Existen 2 mecanismos para la secreción del humor acuoso:
1. Secreción activa por el epitelio ciliar no pigmentado (cuerpo ciliar), proceso metabólico que depende de procesos enzimáticos como la bomba Na+/K+/ATPasa, que secreta Na hacia el interior de la cámara posterior.
2. Secreción pasiva por ultrafiltración y difusión que depende la presión hidrostática capilar, presión oncótica y la presión intraocular, pero este tiene una influencia pequeña en la secreción.humor acuoso

El drenaje del humor acuoso se hace a través de varios sistemas
1. Trata trabecular (trabéculo): filtro que se encuentra en el ángulo iridocorneal, aquí el 90% del humor acuoso abandona el ojo, y consta de 3 partes: trama uveal, trama corneoescleral y malla yuxtacanalicular.
2. Canal de Schlemm: canal circunferencial en la esclerótica perilímbica y atravesado por septos que forman puentes. La pared interna tiene endotelio que conecta con las venas epiesclerales.

El humor acuoso fluye desde la Cámara posterior a la cámara anterior a través de la pupila y el ojo drena por 2 vías:
• Vía trabecular (convencional): aquí se drena el 90% del humor acuoso, es una vía sensible a la presión del volumen del flujo, entre más aumente la presión sistémica menos se drena el líquido.
• Vía uveoescleral: aquí se drena el 10%, es del cuerpo ciliar al espacio supracoroideo, de ahí la circulación venosa de la coroides, el cuerpo ciliar y la esclerótica, disminuye el drenaje con mióticos, aumenta con atropina y simpaticomiméticos, así como también con los análogos de las prostaglandinas.

Presión intraocular
La presión intraocular (PIO) es determinada por el equilibrio entre la tasa de secreción y drenaje del humor acuoso. El drenaje es proporcional a la resistencia en los canales de drenaje y la presión venosa epiescleral. La tasa de drenaje del humor acuoso es proporcional a la diferencia entre la presión intraocular y la presión venosa epiescleral.
La presión intraocular normal, en la población en general es a un intervalo de 11-21 mmHg, 21 es el límite superior de la normalidad. En promedio en la población es de 14-17mmHg. En algunas personas puede haber lesión glaucomatosa con presiones menores a 21mmHg y otros parecen indemnes con hasta 30mmHg.
La presión varía con el momento del día, el latido cardíaco, la presión arterial y la respiración. Es mayor en la mañana y disminuye de manera progresiva. Intervalo de la fluctuación es de 5mmHg y varía más con glaucoma con aumento de la presión intraocular. El pico máximo de la PIO es a las 8:00 horas del día y hasta el mediodía.

Definición de Glaucoma
Neuropatía óptica crónica progresiva, asociadas a defectos característicos en el campo visual con un deterioro gradual en la cabeza del nervio óptico (excavación) pérdida de la capa de fibras nerviosas de la retina y puede o no relacionarse con un aumento de la Presión Intraocular.

Epidemiología
Existe una prevalencia de 2% en personas mayores a 40 años, y 10% en mayores de 80 años. El 50% de los casos parece no estar diagnosticado.
En Europa o África el Glaucoma Primario de Ángulo Abierto es el tipo más común, y el Glaucoma Primario de Ángulo Cerrado es la variante más común en los asiáticos (50%)

Clasificación
Puede ser congénito o adquirido. Puede dividirse también en ángulo abierto y cerrado (de acuerdo al drenaje) y primario y secundario de acuerdo a si se debe a una patología ocular o no ocular.

Glaucoma primario

Glaucoma de Ángulo Abierto Primario (GAAP)
Es la forma más común en pacientes de raza negra y caucásica. Es 4 veces más común que los demás tipos, y es 7 veces más probable de causar ceguera.
La tendencia de este glaucoma es familiar, por lo tanto es importante evaluar a los familiares del paciente.
Puede deberse a distintas entidades:
Proceso degenerativo en la malla trabecular, disposición de matriz extracelular en la malla y parte inferior del endotelio del canal de Schlemm, disminuye con esto el drenaje del humor acuoso y se eleva la presión intraocular.
Existe una variante juvenil asociada al gen de miociclina en el cromosoma 1.
El aumento de la presión intraocular produce cambios en el disco óptico y el campo visual que se ven alterados de meses a años.
Varía entre cada individuo el daño al nervio óptico.angulo abierto
La presión intraocular es el objetivo de la terapia por cada 1mmHg disminuido disminuye en un 10% el riesgo de progreso de la enfermedad.
Si ya hay cambios en el nervio óptico tratar de reducir la PIO a menos de 15mmHg.
Al principio debemos de hacer un periodo de observación del paciente.
El diagnóstico se hace en base a los cambios en el campo visual o en el disco óptico asociados a un aumento de la presión intraocular con un ángulo de cámara anterior abierto y no hay otra razón aparente, 1/3 de los casos tienen presión intraocular normal la primera vez de la evaluación, por lo tanto tenemos que hacer evaluaciones subsecuentes.
No existe detección temprana, normalmente no hay síntomas hasta que la enfermedad está muy avanzada. Cuando hay pérdida del campo visual ya hay daño al nervio óptico. Debemos de tratar de hacer un diagnóstico temprano, pero es difícil.
Si no damos tratamiento puede haber ceguera completa y si hay tratamiento oportuno existe un buen pronóstico.

Glaucoma de Tensión normal (baja tensión)
Hay cambios en el disco óptico y el campo visual con una PIO Debemos de hacer diagnóstico diferencial antes de iniciar el tratamiento con un episodio previo de la PIO elevada , como por uveítis anterior , trauma o terapia tópica con esteroides, la variación diurna de la PIO, alteraciones en la PIO con cambios posturales ( como el decúbito) , aumento de la PIO como Glaucoma por ángulo cerrado subagudo, subestimación de la PIO debido a el espesor corneal disminuido, cambios en el disco óptico , el campo visual , anormalidades congénitas de disco, neuropatía óptica hereditaria , y atrofia óptica adquirida por tumores o enfermedades vasculares. El 60% tiene pérdida progresiva del campo.

Glaucoma de Angulo Cerrado Primario (GACP)
Ocurre en los ojos predispuestos sin otra patología. El aumento de la PIO a consecuencia de la obstrucción de la excreción del humor acuoso por oclusión de malla trabecular. Puede detectarse en emergencia o hasta que haya perdida visual. El diagnostico se hace por medio de examen de segmento anterior y gonioscopía. Recordemos que solo lo podemos llamar glaucoma ya se produjo lesión al nervio y perdida del campo visual.
Los factores de riesgo son: edad avanzada, sexo femenino, antecedentes familiares, asiáticos, chinos y esquimales.
Ángulo cerrado agudoangulo cerrado
Es el “glaucoma agudo”, el iris se abomba y hay oclusión de la cámara anterior, los síntomas pueden ser dolor severo, enrojecimiento y visión borrosa. Los ojos hipermétropes con estrechamiento anatómico preexistente exacerbado con l amplificación del cristalino, asociado a enrojecimiento. El ataque agudo se precipita con la dilatación pupilar. Sobre todo sucede en las tardes, debido a que disminuye la iluminación se produce midriasis y entonces el iris produce que el ángulo se estreche. Puede ser también por medicamentos anticolinérgicos o simpaticomiméticos.
Los síntomas al principio son pérdida súbita de la visión, dolor MUY severo, halo glaucomatoso, nauseas, vomito, en ocasiones el cuadro puede ser atípico y parecer un padecimiento gastrointestinal.
Si tenemos un paciente con la PIO creciente, Cámara anterior sómera, cornea empañada, pupila dilatada fija e inyección ciliar debemos de hacer gonioscopía.
El diagnóstico diferencial es con iritis aguda (esta cursa con más fotofobia), tiene inyección ciliar y enrojecimiento, hacer también con conjuntivitis (bilateral, poco o nada de dolor y no hay disminución de la agudeza visual).
Existen secuelas si se demora el tratamiento, el iris periférico se adhiere a la malla trabecular, entonces se forman sinequias anteriores y hay oclusión irreversible por lo cual será necesario hacer cirugía.
Es importante recordar que es una EMERGENCIA OFTÁLMICA.
El tratamiento se enfoca en reducir la PIO con acetozolamida oral e IV, B-bloqueadores, o hiperosmóticos como el manitol. Muy importante utilizar pilocarpina, esteroides tópicos para disminuir la inflamación. Ya que haya PIO controlada es necesario hacer iridotomía periférica.

tonometria goldmann

Tonometría de Goldmann

Diagnóstico
Se puede hacer con:
• Tonometría de Goldmann o de Schiotz
• Gonioscopía ( evaluación de ángulo iridocorneal)
• Evaluación del disco óptico (podremos observar excavación fisiológica o depresión central). Puede haber excavación en “olla de frijoles”
• Campimetría: para poder observar las alteraciones el campo visual, debemos observar el patrón de la perdida, la naturaleza del progreso. La mayoría de veces la pérdida es en patrón arqueado

Tratamiento

Tratamiento médico
Tratamiento para el Glaucoma de ángulo abierto
• Supresión de la producción del humor acuoso:
– Maleato de timolol (B. bloqueador) 1 vez por día en las mañanas (no dar en asma y alteraciones cardiovasculares).
– Brimonidina (α-adrenérgico agonista) el cual disminuye la producción y aumenta la excreción también, se puede conseguir combinado con maleato de timolol.
– Dorzolamida y Acetozolamida ( sobre todo cuando el padecimiento es crónico y no ha respondido a las otras medidas terapéuticas)
• Aumento del drenaje del humor acuoso
– Bimatoprost, latanoprost, travoprost ( son análogos de las prostaglandinas)
Tratamiento para el Glaucoma de ángulo cerrado/estrecho
Sobre todo en casos de emergencia
• Acetozolamida ( muchos efectos adversos) o Dorzolamida
• Apraclonidina
• Parasimpaticomiméticos: pilocarpina la cual produce que el iris se contraiga y aumente la abertura del ángulo
• Manitol = hiperosmóticos para disminuir de manera inmediata la presión
Recordemos que esta es una EMERGENCIA oftálmica.

Tratamiento quirúrgico
Glaucoma de ángulo abierto:
Por lo general se hace trabeculectomía

Trabeculectomía

Trabeculectomía

Glaucoma de ángulo cerrado/estrecho:
Lo más común es que se realizara iridotomía pero esta cicatriza pronto, por lo tanto se puede hacer iridectomía e iridoplastía.

Iridotomía

Iridotomía

 

 

 

 

 

 

Bibliografía:

CTO méxico, ENARM 1° edición

Jack. J. Kanski,Brad Bowling. Oftalmología Clínica: Elsevier 2012, Madrid.