primeros-auxilios-ante-quemadura1

Quemaduras: clasificación y tratamiento

Quemaduras

Son lesiones en tegumentos provocados por la acción de calor.

En 1964 se crea el Comité Latinoamericano para la prevención y asistencia de las quemaduras.

En 1965 se funda la Sociedad Internacional de Quemados en Edimburgo.

Epidemiología

  • Aproximadamente 1.25 millones de pacientes con quemaduras de los cuales 50 mil son hospitalizados
  • La edad de mayor riesgo es de los 18-35 años
  • Proporción varones – mujeres 2:1 ( tanto en lesión como en muerte)
  • En niños de 1-5 años y en ancianos son más frecuentes las quemaduras por líquidos calientes

Etiologíaetiologia quemaduras

 

Es importante mencionar en cuanto a las quemaduras químicas, que se debe irrigar con agua por 30 minutos, si se tuvo lesión a mucosas irrigar con sol. Salina al 0.9%

Anatomía de la piel126266

  • Epidermis: estrato corneo, lúcido y capa germinativa
  • Dermis: capa reticular y papilar
  • Vasos sanguíneos: red subpapilar y plexo vascular
  • Fáneras: folículos pilosos , glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas
  • Terminaciones nerviosas: corpúsculos de Meissner, Ruffini (calor), Krause (frío)

Clasificación de las quemaduras

Según su profundidad, la clasificación más usada por su valor clínico es la de Benhaim, quien las clasifica en 3 tipos diferentes de acuerdo a la estructura histológica comprometida:

  1. Superficialesquema13

AB. Intermedias

  1. Profundas

Se evitan las de grados (I, II, III) para evitar confusiones

Quemaduras superficiales (Tipo A)

Afectan epidermis y parte de la dermis papilar. Como se conserva la capa germinativa, se asegura la reproducción de células para reemplazar en 7-10 días los elementos destruidos.

Se dividen en 2 tipos de lesiones: Eritematosas y flictenulares

Eritematosas

  • Su única alteración local es la vasodilatación del plexo vascular superficial y le da un color rojo característico
  • Debido a la irritación en las terminaciones nerviosas hay escozor, prurito y mucho dolor
  • Curación espontanea con hiperpigmentación local ( desaparece cuando se descama)

Flictenulares

  • Aparición de una ampolla o flictena
  • Salida del plasma a través de la pared de los capilares del plexo superficial
  • Se levanta la epidermis y le da origen a las ampollas
  • El plasma que se extravasó también puede salir a los tejidos y provocar edema
  • La irritación y la compresión de las terminaciones nerviosas hace que estas quemaduras sean MUY dolorosas
  • Hiperalgesia

Quemaduras intermedias (AB)

  • Plexo vascular superficial trombosado
  • Epidermis y cuerpo papilar destruido
  • Aspecto blanquecino
  • A los 10 días apariencia de tejido necrótico y forma una escara
  • Terminaciones nerviosas quemadas, son poco dolorosas
  • Hipoalgesia
  • La regeneración se produce a expensas de elementos epiteliales remanentes
  • Requiere el proceso 3-4 semanas
  • Al final hay una cicatriz plana que puede convertirse en hipertrófica y con cambios en la coloración
  • Pueden estas quemaduras:
  • Curarse de manera espontánea ( si se evita isquemia e infección)
  • Profundizarse y convertirse en quemadura tipo B

Quemaduras profundas (Tipo B)

  • Necrosis completa de todos los elementos de la piel ( epidermis y dermis)
  • Da origen a la escara
  • Zona de color castaño negruzco o blanco acartonado
  • Dura al tacto
  • Analgesia por destrucción completa de las terminaciones nerviosas
  • El tejido necrótico se elimina al pasar los días
  • Entre la 3-4 semana aparece en el fondo tejido de granulación
  • La epitelización es a expensas de la periferia
  • Siempre queda una cicatriz hipertrófica que se hace retráctil
  • Tiene consecuencias funcionales y/o estéticas

Diagnóstico de la profundidad

  • Aspecto de la lesión
  • Sensibilidad ( hiperalgesia, hipoalgesia o analgesia)
  • Estado de los folículos pilosos ( signo del pelo , es decir si tratas de quitar un pelo y no opone resistencia , la quemadura es profunda , si opone resistencia , entonces no lo es)
  • Biopsia

Diagnóstico de la extensión

  • Se puede medir en cm2 o porcentajes de superficie corporal
  • Varía de acuerdo a la edad
  • Regla de la palma de la mano: la palma cerrada de la mano representa el 1% de su superficie corporal, es una manera rápida de evaluar.
  • Regla de los nueves:Quemaduras-regla-de-los-9
  • Cabeza y cuello = 9%
  • Brazos = 18%
  • Torso = 36%
  • Piernas= 36%
  • Periné = 1%
  • En niños la regla cambia:

image1

 

 

Evaluación del estado de gravedad

  • Los criterios son : profundidad, extensión, localización , edad, estado previo y lesiones concomitantes
  • Pronostico vital: extensión y profundidad
  • Secuela: localización y profundidad

Pronóstico vital

Profundidad y extensión

Clasificación de Benaim

Secuelas

De acuerdo a su localización y profundidad

Localización

Según su importancia funcional o estética:

  • Áreas generales o neutras
  • Áreas especiales

Tratamiento

Tratamiento de las quemaduras Grupo I o leves

  • Ambulatorio
  • Curación local
  • Profilaxis para infección
  • Elementos activadores de la regeneración de tejidos
  • Curación local : oclusivo o expuesto según donde se localicen
  • Tipo A sin infección , debe de curar en 2 semanas
  • Tipo AB en zonas funcionales importantes se puede hacer escisión tangencial y aplicación de autoinjerto
  • Tipo B autoinjerto

Tratamiento de las quemaduras grupo II o moderadas

  • Requiere poco tratamiento general
  • Reposición IV , si después el paciente lo tolera puede ser oral
  • Tratamiento local depende del tipo de quemadura

Tratamiento inicial en pacientes de grupos III, y IV

  • Quitar la ropa y colocarlo en sábanas estériles
  • Examen clínico rápido: vías respiratorias, signos vitales, enfermedades concomitantes
  • Valorar extensión , profundidad y localización
  • Si hay mucho dolor o inquietud : sedantes o analgésicos
  • Reposición de liquidos : ya que se calmó el dolor , para evitar la hipovolemia
  • Hacer una vía en catéter con disección o punción , en miembro superior y si no , en yugulares o subclavias
  1. Suministrar la mínima cantidad para prevenir el daño orgánico inicial
  2. Esta cantidad va a variar según la extensión, la edad y la respuesta de cada paciente
  3. En las primeras 24h NO administrar coloides
  4. La respuesta depende de la cantidad
  • Parkland:
  • 4ml/kg/% de superficie quemada = pasar la mitad las primeras 8 horas y la segunda las siguientes 16 el primer día
  • Goteo 110 gotas/ minuto = 500ml en 1 hora = 4L en 8 horas

Tratamiento Local

Objetivos:

  • Limpiar la zona , para eliminar detritus y tejido muerto
  • Mantener seca la zona para evitar infección
  • Dejar en reposo para mitigar el dolor

Cura expuesta

  • Sobre todo en quemaduras de la cara y en las de un solo lado del cuerpo : pecho, abdomen y cara anterior de miembros inferiores, espalda, glúteos , y zona posterior de los miembros
  • Para impedir con el aire y la luz la proliferación bacteriana
  • El exudad produce entonces costra protectora
  • Paciente colocarlo sin ropa en sabanas estériles y exponer al aire a temperatura <30° y humedad <50%
  • Camas especiales como la de Stryker

Cura oclusiva

  • Tratamiento ambulatorio de las quemaduras no muy extensas
  • Donde es necesario proteger el ambiente y en quemaduras circulares de extremidades
  • Profilaxis antitetánica ( si ya la tiene solo dar el refuerzo)
  • La infección local es una de las principales causas de muerte depende de factores:
  • Ambientales : deben de ser aislados, con iluminación suficiente, ambiente purificado, personal con ropa estéril
  • Alteración del paciente
  • Coadyuvantes
  • Agentes tópicos: nitrato de plata, sulfadiacina argéntica, hipoclorito de sodio y sal sódica de Rifampicina
  • Sustitutos con la función de prender como la dermis de cerdo liofilizada ( en la 1° curación)

Escaratomía y Fasciotomía

Escara: es una zona de piel coagulada y necrótica, es una costra desecada por quemadura e infección, es rígida e inflexible.

Cuando las proteínas y liquidos se extravasan hacia los tejidos, la escara no se expande, tiene constricción progresiva

  • Indicación: riesgo de síndrome compartimental que es provocado por quemaduras profundas , en tórax o extremidades, provocando aumento de la TA y produciendo isquemia , manifestándose como cianosis , dificultad de expansión torácica y perjudica la respiración

Escaratomía (necrocectomía): es una incisión en la escara, llegando hasta aponeurosis si es necesario. Se debe de seguir el eje mayor del área a tratar. En mano y dedos hacerlo en regiones laterales. Pueden utilizarse navaja, bisturí, dermoabrasión, rayo láser, electrobisturí. Hacer resección de todo tejido desvitalizado para evitar infección y profundización.

Escarectomía tangencial

En quemaduras de tipo intermedio. Se pasa suavemente la navaja o el dermatomo eléctrico, se eliminan finas capas del tejido necrótico, hasta encontrar tejido sano, caracterizado por puntos sangrantes.

Escarectomía total

Con los instrumentos antes mencionados se elimina el tejido necrótico hasta la aponeurosis, y a veces también la misma aponeurosis.

Escarectomía en tiras

Es variante, permite mejor control de la hemostasia

Escarectomía en damero

Variante de la de tiras, son cuadrados de 3-4cm de largo y facilitan la hemostasia

  • El procedimiento se puede realizar en las primeras 24 horas
  • Temprana = en los primeros días
  • Tardía = >10 días
  • La precoz o inmediata es la ideal , hay mejor defensa a la infección
  • Es peligroso realizar escarectomía >20-30% de la superficie en una sola sesión quirúrgica
  • En cuanto se realiza debe cubrirse con autoinjerto o sustituto de piel

Cubierta cutánea transitoria

Debe de ser cubierta la superficie lo más pronto posible

  • Si no se prende el autoinjerto debemos de usar sustitutos de piel como:
  • Biológicos: homoinjertos, heteroinjertos, membranas amnióticas, laminas colágenas
  • Sintéticos: poliuretano , Silastic

Sintéticos

  • Opsite : cicatriza más rápido y con menos dolor , es un adhesivo acrílico , impermeable y barrera bacteriana , aplicación sencilla, se adapta a zonas difíciles
  • Epifast: en la mayoría de quemaduras graves, produce factores de crecimiento , debe de dejarse x 7 días, se retira hasta que la piel se regenere
  • Biobrane : es transparente y pues visualizar la herida , es rápido y fácil de aplicar , disminuye el tiempo de cicatrización, sobre todo en quemaduras de espesor parcial , comprime el líquido subyacente acumulado , hay menor riesgo de infección por su barrera de silicona
  • Aticoad: es una barrera antimicrobiana, previene infecciones , elimina >150 patógenos, no se adhiere a la lesión , ayuda a la curación , liberación sostenida de plata

Cubierta cutánea definitiva

  • La UNICA cubierta cutánea definitiva es el AUTOINJERTO
  • En quemaduras poco extensas, pueden ser injertos laminares dermoepidérmicos suturados los que ofrecen mejores resultados
  • Deben si se puede ponerse injertos totales en pliegues de flexión, mano , cara y cuello
  • En áreas grandes , dermatomo de Tanner Vandeput , que transforma en malla la piel y entonces podemos tener una extensión cubierta de 3.6 a 9 veces más de lo original

Fasciotomía

Incisión quirúrgica en una fascia

 

Fuente:

Revista Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana