El propósito de estos casos clínicos , no es que los copien para sus clases, todo lo contrario , que practiquen para ellas, les presento aquí uno de los casos que presencié , muy interesante:
Historia Clínica
Ficha Clínica
Nombre: S.M.R
Edad: 54 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Casado
Ocupación: Taxista
Religión: Católica
Origen: El Tepehuaje, Chavinda, Michoacán
Residencia: Jacona, Michoacán
Ingreso: 29 de septiembre de 2014
Motivo de consulta
Dolor abdominal, Fiebre y dolor en articulaciones
Principio y evolución del padecimiento actual
Hace 5 meses el paciente refiere dolor articular durante todo el día sobre todo en codos y rodillas que
no cedía a la ingesta de paracetamol. Hace aproximadamente 3 meses inicia con escalofríos y
fiebre, así como dolor en la parte baja de la espalda, y dolor de cabeza por lo que el paciente
consumía paracetamol y mejoraba la sintomatología. En las mismas fechas paciente inicia con tos
con flemas después del episodio de tos vomitaba. Hace 1 mes acude con un médico particular el cuál
le da un antibiótico para la tos (no recuerda cuál) con la cual mejora la tos, pero no la fiebre ni los
escalofríos. El 29 de septiembre refiere iniciar a las 3 a.m. con fiebre que después se acompañó de
dolor abdominal localizado en la parte alta del abdomen en una escala EVA 8/10, se agregan vómitos
en cantidad de 4 y diarrea sin moco y sin sangre por lo cual acude a este hospital. Actualmente el paciente se encuentra lateralizado, presenta hemiplejía del lado izquierdo.
Antecedentes Heredofamiliares
Madre y Hermano: DM2
Padre finado por Leucemia
Hermanos: Síndrome de Down, epilepsia
Antecedentes Personales no Patológicos
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Drogas: Negadas
Alergias: Negadas
Vivienda con todos los servicios
Zoonosis: Negada
Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de la infancia: Varicela sin complicaciones, parotiditis, Hepatitis A
Hospitalizaciones: en el 1° año de vida
Cirugías: en el 1° año de vida por fractura de fémur, derecho la cual dejó secuelas en la marcha , a
los 15 años se fractura en el mismo sitio por lo cual requirió reducción abierta con colocación de clavo
endomedular.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Estado General: Fiebre no cuantificada desde hace aproximadamente 3 meses, anorexia y pérdida de
peso no intencional.
Hematopoyético: Preguntados y Negados
Nervioso: Cefalea diariamente desde hace 3 meses
Ojos: Preguntado y negado
Oídos: Preguntado y negado
Respiratorio: Tos productiva hace 3 meses la cuál mejoró hace 1 mes con la administración de
antibióticos.
Cardiovascular: Preguntado y negado
Gastrointestinal: 3 días previos a su ingreso, dolor abdominal de inicio súbito en mesogastrio que
después se irradio a todo el abdomen, se acompañó de vomito en 4 ocasiones así como diarrea y
fiebre.
Exploración física
Signos vitales
Frecuencia cardiaca: 164 lpm
Frecuencia respiratoria: 28 rpm
Presión arterial: 130/70 mmHg
Temperatura: 36°C
Peso: 55 kg
Talla: 1.65 mInspección general del paciente
Edad aparente igual a la real. Posición en decúbito dorsal libremente escogida. Paciente no cooperador. Endomórfico, aparentemente íntegro, bien conformado. Facies de dolor.
Desorientado en las 3 esferas. Marcha no valorada. Sin movimientos
anormales.
Exploración
Piel. Pálida, en regular estado de hidratación, de temperatura y color uniformes.
Cráneo. Normocéfalo en forma y tamaño, simétrico, sin endostosis, exostosis, cicatrices
ni zonas dolorosas.
Cara. Frente ancha. No coopera con la exploración motora de la cara.
Ojos. Cejas y pestañas no desprendibles, sin alopecia. Párpados no rebasan el borde
superior del iris. Conjuntiva rosada y húmeda. Esclerótica blanca. Pupilas isocóricas,
centrales, normorreflécticas. Fondo de ojo no valorado por falta de material.
Nariz. Recta, simétrica. Mucosa rosada y seca, con abundantes vibrisas.
Boca. Mucosa oral rosada y húmeda. Cavidad oral con higiene inadecuada. Faringe
húmeda, sin descarga retronasal.
Oídos. Simétricos, sin dolor a la palpación. Conducto auditivo permeable, membrana
timpánica íntegra y aperlada. Weber en la línea media, Rinné (+).
Cuello. Cilíndrico, simétrico, con ingurgitación yugular bilateral; tráquea central, no se
observan pulsos carotídeos. A la palpación pulsos carotídeos en ambos lados, no se
encuentran ganglios linfáticos ni tiroides.
Tórax
Área pulmonar. Normolíneo, simétrico. Amplexión y amplexación adecuadas y simétricas.
A la percusión resonancia generalizada. A la auscultación, estertores bilaterales.
Área cardiaca. Ruidos cardiacos rítmicos, de intensidad adecuada, con un soplo aórtico
sistólico; sin alteraciones en los focos mitral, tricuspídeo y pulmonar.
Abdomen. Globoso a expensas de panículo adiposo, simétrico. A la palpación superficial y
profunda se despierta dolor de predominio en mesogastrio y rebote (+). A la percusión,
timpanismo generalizado y matidez en el área hepática. A la auscultación no se
encuentran ruidos peristálticos.
Genitales. Desarrollo acorde a edad y sexo del paciente.
Extremidades. Normotróficas, simétricas, fuerza muscular 0/5 en extremidades izquierdas 4/5 en extremidades derechas
Llenado capilar de 2 segundos. ROTS ausentes del lado izquierdo.
Según su diagnóstico CLÍNICO
¿Cuál serían los diagnósticos diferenciales y qué pruebas pedirían?
Aquí abajo les digo el diagnóstico 😉
– Endocarditis bacteriana por S.bovis
La cual produjo un EVC por embolismo , lo cuál le produce hemiplejía del lado izquierdo del cuerpo , a su vez , al paciente se le diagnóstica isquemia mesentérica y le son extirpados 110cm de ileón.
Desafortunadamente el paciente fallece dos días después de la realización de la historia clínica debido a choque séptico.
